黄源鹏教授《老年病治疗学术思想及经验传承》演讲实录

黄源鹏 主讲 王霆钧整理

黄源鹏教授师承于首届全国名中医杜建教授，系统总结了杜老的学术思想，结合老年疾病的特点加以发挥，在长期临床实践中形成了独具特色的老年病学观点。以下是根据黄源鹏教授在《老年病治疗学术思想及经验传承》演讲实录，整理摘录与读者共飨。

一、老年病的特点

1、老年病的病因往往不十分明确

2、病程长、恢复慢，有时突然恶化

3、没有明显明显的症状与体征，临床表现初期不易察觉，症状出现后又呈多样化

4、同一种疾病在不同的老年人身上差异很大

5、一个老年病患者往往同时患几种疾病

6、目前在治疗控制病情方面，还缺乏特效方法

二、杜建老年病学术思想的传承与发挥、创新

（一）杜建老年病学术思想的理论总结

杜建教授把以温病为主的学术思想拓展应用在内科的诊疗上，将温病发展过程中出现“热、毒、瘀、虚、痰”的基本思路应用于老年病临床，并结合老年期生理病理的变化对上述几个病因病理特点的内涵加以引申拓展，形成了独具特色的老年病学观点。提出“虚”在老年慢性疾病的发病过程中起到重要作用“的理论，临床上重视补虚泻实，要点有四：

（1）在老年心血管疾病方面重视“补肾”：如在补肾的基础上配合补气温阳、活血通脉治疗冠心病，在滋养肝肾的基础上，调整阴阳平衡治疗高血压病。

（2）以“肾主髓”思想指导老年退行性神经系统疾病的临床诊疗，杜老在治疗血管性痴呆方面首创性提出“血管性痴呆患者多虚多瘀，以肾虚血瘀为常见证型”的理论，通过补肾健脾养血活血治疗血管性痴呆，通过补肾益髓法治疗老年病帕金森病。

（3）提出“因虚生痰，痰瘀互结”病机理论，强调在老年代谢系统疾病中医治疗应配合补肾健脾。

（4）中医“补虚”思想与现代营养学相结合。杜老高度重视配合营养治疗，指导开设中医营养门诊。除中医中药的治疗外，给予患者合理、科学的饮食建议以改善患者的体质状况，以配合中医治疗，相辅相成，其学术思想在临床上的实施应用取得良好的临床疗效。

（二）黄源鹏教授治疗老年疾病的理论发挥

1、在长期临床实践和研究基础上，黄源鹏教授总结提出肾虚血瘀、久病入络是老年性疾病的基本病机，而久病入络为老年病治疗重点。人体衰老，固然五脏俱虚，但肾主藏精，为元阴元阳所在，归根到底是由肾元亏虚所致。随着年龄增加，肾虚呈递增趋势，年龄渐高患者易出现肾虚为主的体质表现，故《灵枢天年》云：“九十岁，肾气焦，四肢经脉空虚”。

肾虚是老年病的根本原因，而血瘀是老年病的重要病理变化，老年病的发生，不但与肾虚关系密切，而且与瘀血有着密切的联系，老年人多有血瘀的表现，血瘀是老年病的重要病理变化之一。《灵枢天年》曰：六十岁，心气始衰……血气懈惰。”徐灵胎亦曰：“盖老年气血不甚流利。”

血气由盛至衰，由通畅至凝滞的过程，是伴随着人类年龄的增长而自然出现的现象，老年人很容易形成血瘀之体质，同时由于老年病病程多比较长，从潜伏期至发病期，病程日久，并呈不断进展的慢性过程。

“初为气结在经，久则血伤入络”，“久病入络”、“久痛入络”，老年性疾病具有久病入络之特点，同时由于久病入络，故病情缠绵难愈，治疗上须重视通络之道，《临证指南医案》强调“凡久恙必入络”，“久病必活络，谓病久气血推行不利，血络之中必有痰凝”。周学海《读医随笔》云：“必疏其络而病可尽也”，久病入络是老年病治疗的重点。

2、不治已病治未病，重视气络阶段的防治。老年病目前还没有比较满意的治疗和药物，因此预防就显得十分重要，高度重视气络阶段的早期体检筛查和发现，并及时进行针对性的干预，在这方面，中医中药能发挥积极防治作用，此阶段善用代茶饮和外治法能起到积极干预作用。

3、根据老年病具有肾虚血瘀，久病入络的基本病机，黄源鹏教授创新提炼出“补肾活血，通补兼施、虫蚁搜剔、藤类通络、辛香宣络”五联法治疗老年性疾病的学术理论：

1）五联法中应用平和的补肾药如福建省南靖县特产药巴戟天等为君药，为针对老年病患者多肾虚的根本病因，使肾气充足。

2）沉顽固疾，结于络脉，非攻拔之品，邪不能去，然攻伐通利之剂，易伐伤人体正气，老年患者年老体衰或久病多虚，难以胜攻，故宿邪须缓攻，当攻补兼施，以达攻邪而不伐伤正气，故叶天士认为“大凡络病，通补最宜”，须讲究“络病功夫”。

补虚药配合通络药，则可补而不滞，通达经络；通络药以补虚药为基础，则邪去络通而正不伤，使络脉通畅而复其职。

3）虫蚁走窜，剔邪通络，吴鞠通云：“以食血之虫，飞者走络中气血，走者走络中血分，可谓无微不入，无坚不破”。络病之初，多属气机失调，尚可用草木类药物加以调理，而病久则血伤入络，阳动之气无以旋转，败瘀凝痰，混处络脉，以致痼结难解，因而必须用虫蚁之类剔邪通络。虫蚁之类药物为血肉有情之物，又有动跃攻冲之性，能深入隧络，攻剔痼结之郁阻，旋转阳动之气。

4）取象比类，藤类入络。《本草便读》：“凡藤类之属，皆可通经入络”。藤类药其形如经络，对于络脉痹阻者，可以藤类药行经通络，常用的药物有络石藤、鸡血藤、海风藤、清风藤等。

5）辛香者宣，横贯穿透，壅塞不通，宣而散之，非此无以入络，辛香之品不但可以走窜经络，还兼见引经通络，引诸药达于病所的作用。叶天士认为：“络以辛为泄”、“攻坚垒，佐以辛香”、“辛香可入络通血”，常见辛香通络、辛温通络、辛润通络等治法。

三、基于核心处方的科学研究

（一）巴茱合剂针对老年性痴呆的研究。临床研究方面：治疗组与对照组比较，ADAS-cog量表、MMSE评分、ADL、中医证候积分、中医疗效评分均有显著改善。基础研究方面：巴茱合剂能减少5xFAD小鼠脑组织中β-淀粉样斑块的沉积，降低β-分泌酶BACE17、早老素PS1、乙酰胆碱酯酶AChE的表达，但未能影响5xFAD小鼠脑组织中β-淀粉样前体蛋白（APP）的表达，及解聚素-金属蛋白酶ADAM10的表达。

（二）康泉方针对老年良性前列腺增生的研究。临床研究方面：康泉方组相对于对照组能显著改善BPH患者的IPSS、QOL、MFR、AFR、RUV、TPV等指标，也同时能改善其各症状评分。基础研究方面：康泉方能显著改善大鼠的前列腺湿重、前列腺体积及前列腺指数，也有改善其前列腺组织的病理变化，同时能上调BPH大鼠前列腺组织Bax及下调Bcl-2、bFGF、bFGFmRNA的表达。研究发现，康泉方通过阻断TGF-β/Smad信号通路的传导，抑制大鼠前列腺增生组织中的上皮间质转化现象；代谢组学方面：康泉方能够影响BPH大鼠尿液微生态多样性的表达、尿液代谢物的表达。

四、病案举隅

患者李某丽，女，72岁，主诉：持续性耳鸣3年多。自诉3年多来持续性耳鸣，容易头痛，头痛部位或左或右或巅顶闷痛，常见于睡眠不好或心情不佳，无头晕恶心，无喷射性呕吐，无视物旋转，无寒战发热，无听力下降，无记忆力下降，无肢体偏瘫及意识障碍等，多次在外院耳鼻喉科等科室就诊，确诊为“神经性耳鸣”，反复西医营养神经等治疗，也曾配合针灸及中药治疗，收效甚微，经朋友推荐前来就诊，既往史无特殊，刻下症见：耳鸣如蝉，平素肢凉，食欲一般，睡眠欠佳，时有头痛，二便正常。舌暗略有齿痕，苔根部黄厚，脉来无力，双尺弱。

慢性耳鸣见尺脉弱而无力，断为肾虚耳鸣，肾开窍于耳，肾虚不能濡养耳窍，故持续耳鸣不止，治当补肾填精，阴中求阳，阴阳双补；加用鸡血藤及地龙干，乃考虑患者久病血伤入络，适当予行血通络，处方如下：

淮山药10g 牡丹皮10g 云茯苓20g 盐泽泻10g

巴戟天10g 山茱萸10g 地龙干15g 鸡血藤15g

醋香附10g 炙甘草5g

七付，水煎取300ml，分早晚温服，日一剂

复诊：耳鸣较前略好转，睡眠质量依旧不满意，舌暗略有齿痕，苔根部黄厚，脉来无力，双尺弱。诉睡眠质量较差，予加用夜交藤15g养心安神助眠，处方如下：

淮山药10g 牡丹皮10g 云茯苓20g 盐泽泻10g

巴戟天10g 山茱萸10g 地龙干15g 鸡血藤15g

夜交藤15g 醋香附10g 炙甘草5g

七付，水煎取300ml，分早晚温服，日一剂

三诊：诉耳鸣进一步改善，纳一般，睡眠质量欠佳，头痛大致同前，舌暗略有齿痕，苔根部黄厚，脉象较前有力。经补肾之后患者脉象较前有力，然而头痛寐差症状改善不明显，舌根部仍黄厚，此为痰火作祟，于补肾之中加清降痰火、化痰开窍之品，并用川牛膝补肝肾，引痰火下行，处方如下：

淮山药10g 醋香附10g 云茯苓20g 盐泽泻10g

巴戟天10g 山茱萸10g 地龙干15g 鸡血藤15g

夜交藤15g 川牛膝15g 盐黄柏15g 胆南星6g

炙甘草5g

七付，水煎取300ml，分早晚温服，日一剂

四诊：患者耳鸣明显减轻，食欲可，寐差头痛好转，舌淡略有齿痕，苔根转薄黄，脉细。药既对证，痰火改善，前方黄柏改为10g，其余不变，处方如下：

淮山药10g 醋香附10g 云茯苓20g 盐泽泻10g

巴戟天10g 山茱萸10g 地龙干15g 鸡血藤15g

夜交藤15g 川牛膝15g 盐黄柏10g 胆南星6g

炙甘草5g

七付，水煎取300ml，分早晚温服，日一剂

五诊：患者诉耳鸣进一步减轻，头痛不寐明显减轻，言语之中颇感意外，饮食正常，舌淡略有齿痕，苔根薄黄，脉细。患者平素头痛不发作，常见于睡眠不好或心情不佳，考虑与痰火相关，今已清降痰火，故头痛不寐减轻；耳鸣虽改善，为肾虚不能濡养所致，治法仍以补肾填精、清降痰火，但患者痰火象较前减轻，故于前方去胆南星，再加墨旱莲15g加强补肝肾阴之功以达耳鸣之效，处方如下：

淮山药10g 醋香附10g 云茯苓20g 盐泽泻10g

巴戟天10g 山茱萸10g 地龙干15g 鸡血藤15g

夜交藤15g 川牛膝15g 盐黄柏10g 墨旱莲15g

炙甘草5g

七付，水煎取300ml，分早晚温服，日一剂

六诊：服药后耳鸣基本消失，食欲、睡眠、二便均可，舌淡苔薄白，脉细。诸症好转，舌态转薄白，痰火已灭，以六味地黄丸合地龙干加减巩固疗效。

处方：

淮山药10g 醋香附10g 云茯苓20g 盐泽泻10g

巴戟天10g 山茱萸10g 地龙干15g

七付，水煎取300ml，分早晚温服，日一剂

电话随访半年，嘱坚持服用中成药六味地黄丸一个月，未再出现耳鸣。

按语：耳为肾窍，又为胆经所过，耳鸣新病多实，久病多虚，本案患者耳鸣如蝉，脉来无力，尺脉弱，肾虚证明确；考虑患者久病血伤入络，酌加行血通络之剂，初诊既二诊以六味地黄丸加减为住房，耳鸣有所改善，睡眠质量仍差，回顾病史，患者病情缠绵三年多，多治不效，舌苔可见根部黄厚，经养心安神睡眠质量收效不大，考虑该患者病机为肾精亏虚不能濡养耳窍为病，日久失治，痰火郁结，上扰耳窍。

如王节斋曰：“耳鸣盛如蝉，或左或右，或时闭塞，世人多作肾虚治不效，殊不知是痰火上升，郁于耳而为鸣”，故三诊在原方基础伤加黄柏、胆南星清降痰火、化痰开窍，川牛膝补肝肾，引痰火下行，标本兼治古，补泄同施。四诊及五诊患者清降痰火之后失眠头痛症状明显减轻，舌象仍显薄黄，为痰火未尽，治疗仍以补肾填精通络，清降痰火为法。