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经典医案

小儿湿疹之脾虚湿困型-李晓霞

翁丽丽教授治疗小儿湿疹医案

陈某,女,1岁零3个月,2011年11月7日初诊

家长代诉:患儿头面部红斑丘疹伴痒1年余。患儿出生不久两颊开始出现红斑,丘疹,搔抓后糜烂渗出,渐侵至额部、眉间、头皮及颈部,遇热痒甚,烦躁哭闹,于外院就诊,予“扑尔敏”内服及“尤卓尔”外用,稍好转,但停药后反复发作。刻诊:体胖,面色晄白,颜面、头皮片状丘疱疹,色淡红,部分融合成片,伴渗出,寐差,大便稀溏、溲畅,夜间常哭闹不安。舌淡胖,苔白,指纹色淡红。

中医诊断:奶癣

西医诊断:小儿湿疹

证属脾虚湿困型

治则:健脾除湿。

方药:苍术6g,茯苓12g,白术6g,陈皮6g,厚朴6g,炒麦芽10g,滑石6g 炒苡仁15g,上杞菜3g,甘草3g。水煎服,每日一剂,分2次服用。 同时外用淡绿茶水外洗。

二诊,服药后患儿皮疹部位颜色较前变浅,仍痒夜寐安,纳渐佳,大便稍稀,舌淡苔薄,原方加防风1.5g,炒蒺藜6g续服。

三诊,患儿周身皮疹明显减轻,并逐渐消退,无渗出,余处皮疹已结痂,皮肤干燥,伴脱屑。未见新出,瘙痒明显减轻,患儿面色红润,夜寐安,精神好,纳可,便调,舌淡红苔薄。上方加黄芪12g,黄精3g。续服4周巩固疗效。其后随访 2 个月,患儿未再出现严重皮疹,周身皮肤无渗出、破溃,患儿面色红润,纳眠可,二便调。

按语:此例患儿因脾虚湿阻,水湿不化,湿性粘滞,缠绵难愈,湿阻肌肤而致。自幼脾胃虚弱,其胖为虚胖,是脾湿内困的表现,患儿纳差,便溏更是脾虚的典型表现。脾主运化,脾虚则湿邪无以运化,因此湿邪内聚,致皮损伴见渗出。 故治宜健脾除湿。方中白术、茯苓共奏健脾燥湿之功,二者配伍使用,以白术健脾燥湿为主,以茯苓利水渗湿为要。一健一渗,水湿则有出路,故脾可健,湿可除,为君药。其中茯苓即防方中凉药碍胃,又纠夜寐不安,一举数得;苍术、厚朴、滑石、薏苡仁健脾助运,燥湿祛风共为辅药;上杞菜、炒麦芽消食和脾益胃,陈皮理气燥湿,滑石清热祛湿,甘草缓中和胃、调和诸药,为方中佐使之品。全方相配共奏健脾利湿之功效。二诊症状稍有改善,翁老认为上方辨证准确故继守原方治疗,“风为百病之长”,内生湿热多兼外受风邪, 风性善行数变,感受风邪主要表现出瘙痒症状。故加入防风、白蒺藜。少量防风以顾护肌表,防受外风;白蒺藜祛风止痒,引药达表以治标。复诊时症状明显好转,皮疹减轻,皮肤干燥脱屑,因脾气虚弱、皮肤失于润养,故原方加黄芪,黄精健脾生血,养阴润燥。全方以健脾和中为主,兼以清利湿热并举, 标本兼治,配伍得当,君臣有序,加减应用,自当收效。绿茶具有清热收湿,祛风止痒的功效。

湿疹是小儿常见皮肤病。祖国医学称之为“奶癣”,“胎癣”、“胎敛疮”等。如《医宗金鉴·外科心法》记载:“此证初生如疥,痛痒无时,蔓延不止,抓津黄水,浸淫成片。”湿疹以过敏性体质的小儿最为多见,部分严重患儿可由新生儿期发病,持续数年不愈。常因饮食不节,伤及脾胃,脾失健运,致湿热内生,复感风湿热邪,内外合邪,充于腠理,浸淫肌肤而发病。部分患儿可由胎毒胎热所致,如《外科正宗》所云:“因儿在胎中,母食五辛,久餐炙搏,遗热于儿,头面遍身发为奶癣,流滋成片,睡卧不安,瘙痒不绝”。《医宗金鉴》认其病机“由心火脾湿受风而成”。《证治准绳》云:“胎毒疮疥,回禀胎热,或娠母饮食之毒,七情之火”。《诸病源候论》云: “癣病由风邪侵入皮间,变成隐疹,并予儿饮乳,乳汁渍污儿面而生”。古代医家认为本病总由孕妇在孕期不知自节,态纵口味,过食肥甘,以致湿热内蕴,遗热胎儿。胎禀湿热,出生后复感风热时邪或喂养不当,脾失健运,湿热蕴结肌肤而发病。现代医家延续前人的认识,认为小儿湿疹的发病主要是因为先天禀赋不足,脾失健运,湿热内生,复感风湿热邪,郁于腠理而发病;或因饮食不节,嗜食辛辣肥甘厚腻,伤及脾胃,脾失健运,致湿热内蕴而发;湿邪粘腻,缠绵不断,病情反复迁延日久,则耗血伤阴,致脾虚血燥,肌肤失养。翁老认为本病虽形于外而实发于内,多由于脾失健运,湿从内生。小儿生长发育,全靠脾胃运化精微以营养之,中医自古又有小儿稚阴稚阳之体,脾常不足,肌肤薄弱之说,先天禀赋不耐或日常生活中喂养不当,也极易造成脾失健运,湿从内生,浸淫肌肤而生湿疹。脾主化生气血、转输津液,脾胃虚弱,失其转输功能,运化无权,气血不足,津液不充,肌肤失荣,皮损则枯燥脱屑,肥厚增生。临床上的患儿常伴有偏食、挑食、嗜食肉食、纳食不香,身体肥胖或瘦弱,大便干结、溏泄或困难,舌质淡红,苔腻,脉滑,或舌淡苔白腻,脉缓等症状。随着年龄的增长,小儿的脾胃功能会逐渐增强,部分患儿湿疹发作有渐轻的趋势,这正是脾胃功能增强的缘故。本病的病位核心在脾胃,其病机关键在于脾胃不和,病理因素为湿热。治疗该病重在分阶段分步治疗。急性期以皮肤局部出现丘疹、水疱、糜烂渗出为主要症状,慢性期则以同一部位反复皮疹、皮肤粗糙、瘙痒为主要症状。临床根据其症状体征的不同,将其分为三个证型。急性期以湿热为主,偏于热盛者为脾胃湿热型,偏于湿重者为脾虚湿困型,慢性期则以脾气虚弱、皮肤失于润养为主,故为脾虚肤燥型。其基本治疗思路分清热祛湿,健脾和胃,养血润燥3个步骤,但调和脾胃为治疗本病的核心思想。无论如何分型治疗,健脾化湿法应始终贯穿其中。因此临床上总以加减平胃散及四神汤为基本方辨证加减。急性期脾胃湿热型加薏苡仁、滑石、车前子、金银花、连翘、槐花、牡丹皮等清热凉血利湿热;病久脾虚肤燥型可加黄芪、当归、丹参、鸡血藤、北沙参、白芍、防风、白扁豆等。痒甚加地肤子、白鲜皮、防风、苍耳子等。