不寐（阴虚肝郁 心脾两虚）验案

病例

患者  赵某，女，56岁

初诊日期：2019-11-1

主诉：反复失眠4年余。

现病史：反复失眠4年余。入睡困难，易醒。纳差乏力，口干略苦，头昏耳鸣，腹胀，大便不实。长期以来工作烦忙，劳心劳力，心烦急躁。查体：舌质晦红，苔薄白腻。脉弦数。心肺查体未见异常，腹软，全腹无压痛及反跳痛。既往：体健。

诊断：中医：不寐（阴虚肝郁 心脾两虚）

西医：失眠症     

治法：养阴安神，清热疏肝

方药：酸枣仁汤化裁

酸枣仁先煎30g     知母10g     酒川芎6g      茯神木15g 

牡丹皮15g       麦冬15g     五味子6g      夏枯草10g

珍珠母先煎30g     郁金10g     柏子仁20g     炒白术10g

夜交藤15g       甘草5g

                 ×7剂 水煎内服，日1剂，分早晚2次饭后温服

复诊：2019-11-08 药后患者症状较前稍有改善，入睡较快，但仍易醒，于原方中加合欢皮30g，夜交藤加量至30g，续服7剂。

三诊：2019-11-15 药后患者症状明显缓解，睡眠质量明显改善，每晚能熟睡5-6小时，予原方续服半月。

体会：失眠的病位在心肝脾为主，本例亦然。在病机上则复杂。所见入睡困难，纳差、大便不实，属于心脾两虚为主，并有口干口苦，易激，头昏耳鸣，舌红脉象弦数，均属阴虚肝旺。治疗应该先调肝，并滋阴安神，后补心脾。故用酸枣仁汤为体，疏肝滋阴安神均俱。加夏枯草，丹皮，郁金清肝疏肝；麦冬、五味子、柏子仁，珍珠母、夜交藤养心安神；炒白术顾及脾胃以策万全。

批语：本病人长期劳心劳力，引致心血耗伤；而饮食不时而致脾胃亏虚。辩证应属于心脾两虚，这是病之本。此外，患者形体素瘦，所谓瘦人多火，指肝心而言，阴虚而生热火。患者口干口苦，易激，头昏耳鸣，舌红脉象弦数，有阴虚肝旺之征，此为病之标。因此本病人既有心脾两虚需要补益，又有阴虚肝旺需要请凉，存在一定治疗矛盾。这时候需要分清主次先后：在本病，若先补益心脾，恐标热肝旺更重；而先滋阴安神清肝疏肝，则火降阴足，心血可养；肝柔则脾胃可旺。故在本病，需先指标后治本。治本当用归脾之类。此外，本病的生活调节亦很重要，要有意识地放松心态，平缓心情，行动宜缓，劳逸结合。所谓心宽则气平，气平心静则心火不至妄动，行缓则肝气可缓，少劳则阴分可养，均有利病情，甚或可起到药物所难达到的效果，不可忽视。