为进一步加强我市临床营养医疗质量管理，规范临床诊疗行为，提高诊疗能力，促进临床营养诊疗服务的标准化、同质化。认真贯彻落实《国家卫生健康委办公厅关于印发临床营养科建设与管理指南（试行）的通知》(国卫办医政函〔2022〕76 号)对于规范化临床营养科建设的要求；同时依据《国家卫生健康委办公厅关于印发 2023 年国家医疗质量安全改进目标的通知》(国卫办医政函〔2023〕45 号) 要求, 开展以目标为导向的医疗质量安全持续改进工作，督促提高我市住院患者营养评估率，质控中心组织专家制定了《厦门市临床营养质量控制中心2023年第二次质控督导评分标准》。2023年 10月25日-26日，厦门市临床营养质量控制中心组织市医疗机构临床营养专家依据评分标准对我市16家质控单位开展了现场督导，采用听取报告、现场检查、查询文件、现场提问等方法开展检查，本次质控重点为各中心持续质量改进情况及下一步目标。现将检查结果汇总如下：

一、检查内容

（1）检查依据：厦门市临床营养质量控制中心2023年第二次督导评价标准

（2）检查内容：

第一部分：临床营养科专业工作开展；

第二部分：营养质控指标专项督查。

（3）检查的方法：听取报告、现场检查、查询文件、现场提问。

二、检查结果
(一)基本情况:共检查我市16家医院营养科。

(二)质控检查亮点:

1、本次检查标准采用了《厦门市临床营养质量控制中心2023年第二次质控督导评价标准》。质控检查主要分为两大部分:第一部分为临床营养科专业工作开展，目的是依据《国家卫生健康委办公厅关于印发临床营养科建设与管理指南（试行）的通知》(国卫办医政函〔2022〕76 号)对厦门市各三级医院临床营养科工作开展情况进行督查，以促进各医疗机构临床营养科工作的开展；第二部分为营养质控指标专项督查，符合以目标为导向、提高诊疗质量的质控督查要求。除了将2023年临床营养质控指标-营养评估率作为专项检查指标外，同时对营养风险筛查率进行回头看检查，对质控指标后续工作-住院患者营养诊断编码率进行摸底统计，充分体现了临床营养质控工作的连续性；

2、本次接受质控检查的单位涵盖了16家机构的营养科，检查全面详实；

3、本次检查将质控指标改进项目措施进展列入质控考核标准，对上半年的PDCA持续改进的情况进行督导，督导细化到专项小组工作推进、信息系统、人员及设备、培训工作等多项重点改进措施的落实情况，以达到推动各医疗机构临床营养质控指标持续改进的目的。

(三)本次质控检查发现的主要问题：

1、营养科专业工作开展：
（1）工作制度及规范：部分医院营养科工作制度及规范不健全；

（2）三级查房：大部分医院因为人员配备不足、人员构架不完善等原因，无法落实三级查房制度；

（3）会诊工作：部分医院未开展会诊营养会诊工作。部分医院未参加特殊、疑难、危重及大手术患者会诊；

（5）门诊工作：部分医院未开展营养门诊工作，部分医院未开展MDT营养门诊工作；

（6）营养诊疗记录：部分医院营养病历书写不完整，缺少随访记录及小结部分；

（7）重点病历讨论：部分医院未组织科室病例讨论，未做好相关记录；

（8）营养指导：部分医院未进行个体化营养指导及宣教工作；

（9）肠内营养：部分医院肠内营养应用种类/覆盖病种不足；未按照规范化诊疗流程制定肠内营养治疗方案。部分医院未开展肠内营养配制工作；

（11）肠外营养：部分医院未参与肠外营养支持流程的制定。部分医院存在肠外营养使用不规范问题（营养风险筛查、输注方式）；

（12）医疗膳食管理：部分医院医疗膳食膳食医嘱种类少，未执行，实际就餐率较低、缺少餐前检查记录、未对医疗膳食从业人员进行培训、科室质控小组未针对医疗膳食开展质控活动；

（13）特医食品：部分医院未开展特医食品工作；未成立特医食品管理委员会/管理小组、特医食品临床应用不规范；

（14）大部分医院未开展科研、教学工作。

二、营养质控专项督查：

（1）部分医院医务、质控部门未足够重视营养质量安全改进目标工作，未进行督导及考核；

（2）部分医院营养科人员不充足且未有人员增加计划，部分医院营养评估相关设备设施不完善。部分医院信息部门未将营养评估报告纳入病历系统；信息系统不健全，不具备营养风险筛查、营养评估等指标的统计功能；

（6）部分医院营养风险筛查率不足50%；

（7）部分医院营养评估率未达到分级指标；

（8）部分医院营养评估不全面，未全部包括人体测量、生化指标、临床评估、膳食调查几方面内容，或无书面/信息系统相关记录；